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超完整的无创呼吸机使用流程必须收藏
发布时间:2022-08-21        浏览次数:        

  无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开,而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接,由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗,不仅帮助非常多的患者改善了病情,节省了费用,也避免了气管插管的痛苦,以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。

  但在临床实践中,仍然有很多人并没有掌握无创呼吸机的正确使用流程,犯了一些常见的错误而不自知,不仅影响了治疗效果,甚至还可能导致治疗失败。

  为了加深大家对无创呼吸机治疗的认识,提高患者的舒适度和治疗的成功率,笔者特意根据自己的临床经验,并结合相关文献总结了一套使用流程。

  使用无创呼吸机前,首先需要对患者的病情进行评估,了解是否具有使用无创呼吸机的适应证和禁忌证。

  对于急性发作或急性加重的患者,需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析(血氧、二氧化碳),以及有无禁忌证等内容进行评估。

  一般来说,如果需要通气支持的患者,不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌证,应该考虑进行有创通气,但需要补充说明的是,慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者,一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗,笔者就曾成功治疗过多例这样的患者,但治疗过程中要注意观察患者的生命体征,同时注意复查血气分析(如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析),倘若观察期间或超过2小时无改善迹象,应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。

  另外,肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌证,但治疗期间需密切注意观察病情。

  合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度,是非常重要的一环,而在临床上却常常被人忽略,很多单位都是只有统一的单一型号面罩,这是非常值得注意的地方。

  向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性,治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等,安抚患者紧张焦虑的心理,以取得理解和合作,这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。

  口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔,甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染;呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时,会影响呼吸道的通畅性,增加阻力,肺通气换气效率会下降,影响治疗效果,甚至有发生窒息的风险。

  因此,在进行无创呼吸机治疗前,清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不张等因素非常重要。

  平日护理要注意应及时翻身拍背,协助排痰,导管吸痰,必要时纤支镜下吸痰,让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍;教会患者紧急摘取面罩的方法,防止痰液排出不畅和窒息;有胸腔积液者,必要时可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫,改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。

  另外,除非紧急情况,不然也要注意上机前和进餐时间的关系。做无创呼吸机治疗前,应避免过饱饮食,如果无特殊情况,则建议最好进食后至少30分钟~1小时再使用无创呼吸机,且最好要抬高床头,以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸,特别是老年人。

  有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者,可使用促胃动力药,或留置胃管,行胃肠减压,必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者,应及时通便,保持大便通畅。

  我们都知道,做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性,其实,应用无创呼吸机治疗时,呼吸道的通畅性也是非常重要,不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量,还可增加阻力等。

  因此,正确做法是,尽量让患者取坐位或半卧位,床头抬高大于30°,头可以稍仰,但同时要注意防误吸。

  需要注意的是,家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同,氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”,且面罩内的压力较大,一般当小于5 L/min的氧流量时,氧气不能很好的进入面罩内,自然也就无法进到气道和肺内,同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。

  另外,由于面罩内气流量很大,进入的氧气还会被严重稀释。因此,一般低流量吸氧不能满足需求,从而影响治疗效果,一般建议氧流量≥6 L/min。

  呼吸模式的选择和参数的设置并不是千篇一律,而是要根据患者的病情进行,因此这一步至关重要,也是一名医生使用呼吸机必备的能力。

  在该模式下,患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力(IPAP),在呼气阶段给予一个较低的压力(EPAP)。此模式以患者自主呼吸为主,若患者在频率设置的间隔内不能触发呼吸,呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。

  这是临床上应用最广泛的模式,适用于自主呼吸相对稳定,但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。

  该模式的特点是,患者需有较强的自主呼吸,全部的呼吸功由患者完成,呼吸机在工作过程中无触发、无切换环节,而是持续在吸气相和呼气相提供一个相同的压力(即CPAP=IPAP=EPAP),帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。

  该模式具有患者可自由呼吸,舒适度好的优点,但同时具有潮气量不精确,基本上不额外提供通气量辅助的缺点,此模式适用于 I 型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭(尤其对于相对容量负荷过重的心源性肺水肿)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

  此模式的特点是呼吸机按照所设定的参数进行强制通气,患者或机器触发均可。类似于有创呼吸机的A/C模式。此模式与S/T模式设置的参数一样,但一般只用于紧急情况。

  该模式的特点是自动调节压力支持水平,以实现目标容积潮气量。但需要注意的是,虽然该模式有潮气量设置,但不等于“容量控制”,实质上是个压力目标型通气,即自动监测患者的潮气量水平,若低于或高于预设的值,便会自动调节支持压力水平,来保证预设的目标潮气量。该模式对夜间低通气、进展性肺部疾病的患者有一定优势。

  需要注意的是,千万别犯了“只需要白天做,晚上不做”的误区,实际上夜间持续使用更重要,更有利于纠正夜间低氧及低通气。

  如果有条件,这类患者最好可根据多导睡眠图(PSG)结果和临床表现来选择呼吸模式和调整治疗参数,一般首选CPAP模式,澳门彩二首四码中特!但也可选择ST模式。

  CPAP模式时,压力通常从4-5 cmH2O开始,之后根据阻塞型呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声逐渐升压。随压力上升呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声将依次消除。

  S/T模式模式时,初始压力通常设为:IPAP:8-12 cmH2O,EPAP:4-6 cmH2O,呼吸频率12-18次/分,出现阻塞性呼吸暂停同时升高IPAP和EPAP压力;出现阻塞性低通气、呼吸努力相关性觉醒和鼾声仅升高IPAP压力,压力差应为4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP压力差增大,应增加EPAP压力以保持上气道开放。仰卧位和异相睡眠(REM睡眠)时通常需要较高的肺动脉(PAP)压力。

  一般首选CPAP模式,初始 CPAP 的设置多在5-8 cmH2O,根据患者的血气、脉氧循环功能等临床综合情况,每5-10 min调整一次,每次增幅2 cmH2O;CPAP设置的范围一般在 6-12 cmH2O,对于 CPAP 超过 12 cmH2O 短时仍难以改善的患者,建议转换为气管插管进行有创通气。

  有二氧化碳潴留者(注意:心衰本身也可以继发二氧化碳潴留)可用S/T模式;通常设置为IPAP:10-15 cmH2O;EPAP:4-6 cmH2O;压力上升时间:100-200 ms;呼气敏感度:3-4档;吸气时间:0.8-1.2秒;备用呼吸频率:12-15次/分。

  即设置好呼吸机模式和参数后,点击呼吸机上的“待机”状态键,先不要启动呼吸机送气。

  给患者戴好面罩(或鼻罩)并固定,同时注意头带的松紧度,指导患者有效的呼吸技巧。

  这一步非常重要和关键,很多人先开机送气,后戴面罩,其实是错误的。因为开机空吹,会使机器计算的基线严重飘移,导致呼吸机的漏气补偿量过大,远超实际漏气量,当接上面罩时,会让患者感到气流很大、很冲,不能耐受,这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。

  因此,正确的做法是无创呼吸机在待机状态下,先戴好面罩,再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。

  患者刚上呼吸机半个小时内,不要离开,应在床边观察,根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。

  监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、呼吸机参数和相关监测值(如潮气量)、呼吸机的工作情况、不良反应等,做好相关记录并签字。

  评估→查对→解释→清除→摆体位→安置湿化罐→安装呼吸管道→连接氧源→连接电源并打开呼吸机→选择模式和调整好参数→选择呼吸机“待机”状态键→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气→观察调整→整理用物→再次查对→记录并签字。

  在治疗过程中要注意监测生命体征,包括意识、血氧、二氧化碳以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。

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